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6. TEMAS PATOLOGÍA UROLÓGICA
Vejiga Urinaria.
La vejiga urinaria es un órgano hueco musculomembranoso que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina de los uréteres y la expulsa a través de la uretra al exterior del cuerpo durante la micción.

Esta situada en la pelvis. Por delante está fijada al pubis y por detrás limita con la parte superior de la próstata, vesículas seminales y  recto en el hombre y con la vagina en la mujer. Por arriba está recubierta por el peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal y por abajo con la próstata en el hombre y la musculatura perineal en la mujer. Cuando está llena tiene una forma esférica y cuando está vacía se asemeja a un tetraedro.

Mediante cistoscopia podemos observar el interior de la vejiga, visualizado la mucosa vesical, los meatos ureterales y el orificio de la uretra. Estos tres puntos delimitan el trígono vesical.

La pared de la vejiga está formada por cuatro capas que de fuera a dentro son:
  • Capa serosa: el peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.
  • Capa muscular: formada tres capas de músculo liso entrelazadas que forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonista los esfínteres de la uretra.
  • Capa submucosa: constituida por tejido vascular.
  • Capa mucosa: formada por epitelio de transición urinario (urotelio) que es un epitelio estratificado de hasta ocho capas de células, impermeable, en contacto con la orina, y por la lámina propia que es de tejido conjuntivo.
Tumores Vesicales.

El cáncer de vejiga representa el 2% de todos los tumores malignos.

En lo que respecta a patología tumoral urológica, es el segundo cáncer  más frecuente en el hombre (por detrás del cáncer de próstata) y el más frecuente en la mujer. Es 3 veces más frecuente en el hombre que en la mujer.

Las tasas máximas de incidencia ocurren en la  población de raza blanca en Norteamérica y en el Norte y Oeste de Europa, mientras que las tasas más bajas se presentan en la población de raza negra, China y Japón. España presenta una de las tasas de incidencia más elevadas entre los países europeos, con unos 10.000 casos nuevos anuales (en EEUU unos 53.000 anuales).

La incidencia y tasa de mortalidad del cáncer de vejiga aumenta con la edad.

Entre un 75-85% de los pacientes afectos de carcinoma vesical se presentan en formas confinadas a la mucosa o a la submucosa (carcinomas superficiales de vejiga).            

Entre el 10 y 20% de ellos evolucionan hacia formas clínicas invasoras musculo-infiltrantes (carcinomas infiltrantes de vejiga).

Tipos Histológicos De Tumores Vesicales

Carcinoma de células transicionales. Es el tipo histologico más frecuentemente encontrado, representando más del 90% de los carcinomas vesicales.

Carcinoma Espinocelular (Escamoso). Se asocia a irritación crónica de la mucosas vesical. Representa entre el 1 y 4’5% de los carcinomas vesicales . Su frecuencia aumenta hasta un 80% en aquellas zonas donde el Schistosoma haematobium es endémico.

Adenocarcinoma. Conforman menos del 2% del total de los carcinomas vesicales.

Clasificación Clínica De Los Tumores Vesicales

Urografía Intravenosa La letra T: hace referencia al tumor primario. N: a los ganglios linfáticos. M: a la presencia de metástasis a distancia.
Tx: No pueden cumplirse los requerimientos mínimos para valorar la extensión del tumor primario.
Tis: Carcinoma preinvasivo, carcinoma insitu, tumor plano.
Ta: carcinoma papilar no invasivo.
T1 Se palpa en el examen bimanual una masa móvil y ésta no se aprecia tras la resección transuretral completa. El tumor no se extiende más allá de la lámina propia.
T2 Induración de la pared vesical que es móvil. No existe induración residual tras la resección transuretral. Invasión microscópica de la capa muscular superficial.
T3 Induración de la pared vesical que es móvil. Persiste la induración tras la resección. Invasión microscópica de la capa muscular profunda o extensión a través de la pared vesical.
- T3a Invasión del músculo profundo.
- T3b Invasión a través de la pared vesical.
T4 Tumor fijo e invasor de estructuras vecinas o existen signos microscópicos de tal afectación.
- T4a Tumor que invade la próstata, el útero o la vagina.
- T4b Tumor fijo a la pared pélvica o que infiltra la pared abdominal.
N0: sin afectación ganglios linfáticos y regionales.
Nx: no se cumplen los requerimientos mínimos para determinar el estadio de la afectación linfática.
N+: Afectación linfáticos regionales o yuxtaregionales.
M0: Sin signos de metástasis a distancia.
M1: Signos de metástasis a distancia.
Mx: No se cumplen los requerimientos mínimos para valorar la existencia de metástasis a distancia.

Causas

Se desconocen las causas del cáncer de vejiga, pero existen diversos factores que pueden contribuir al desarrollo de un cáncer vesical:

  • Tabaco. El riesgo de sufrir cáncer de vejiga es 4 veces superior en los fumadores que en los no fumadores. El agente carcinogeno especifico presente en el humo del cigarrillo no ha sido identificado, si bien es conocido que el humo del tabaco contiene sustancias carcinogenas como nitrosaminas, 2-naftilamina y 4-aminobifenilo.  Se ha demostrado presencia de ortofenoles (metabolitos del triptofano) en orina de sujetos fumadores, en concentraciones  significativamente más elevadas que en no fumadores, aunque este hecho no se puede relacionar con un mayor riesgo de cáncer vesical.
  • Exposición profesional. Se ha demostrado la asociación entre aminas aromáticas (tinturas de anilina, 2-naftilamina, 4-aminobifenilo, 4-nitrobifenilo, 4-4 diaminobifenilo 2-amino-1-naftol) y el cáncer vesical. Se ha observado un riesgo elevado de padecerlo en diversas actividades profesionales: trabajadores con tintes y aceites industriales, industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias químicas, camioneros, trabajadores del aluminio, fontaneros, etc.
  • Radioterapia pélvica.  Las mujeres tratadas con radioterapia por carcinoma de cuello uterino tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de las células transicionales de la vejiga.
  • Citotoxicos. Se ha observado la relación entre el uso de Ciclofosfamida y el desarrollo de cáncer infiltrante de vejiga.
  • Infecciones. La cistitis crónica asociada a cálculos vesicales o sondas vesicales permanentes se relaciona con un riesgo aumentado de padecer carcinoma espinocelular de vejiga. La  parasitosis por Schistosoma haematobium se asocia a elevado riesgo de carcinoma espinocelular de vejiga, lo que explica que en Países como Egipto donde el patógeno es endémico, el 60-75% de los cánceres vesicales sean de tipo escamoso. Se ha descrito la asociación entre tuberculosis genitourinaria y el cáncer de vejiga.
  • Abuso de analgésicos. El uso excesivo de analgésicos que contengan fenacetina se relaciona con un riesgo entre 2’5 y 6 veces mayor de padecer carcinoma vesical de células transicionales.
  • Otros. Extrofia vesical (relacionada con adenocarcinoma vesical), enfermedad de los pies negros por ingesta de arsénico, antecedente de transplante renal, ingesta crónica de escasos líquidos han sido relacionados con un mayor riesgo de cáncer de vejiga.
    El café, té, edulcorantes artificiales y los metabolitos del triptofano no pueden relacionarse de forma concluyente con el cáncer vesical.

Clínica
           
El síntoma más frecuente en los tumores de vejiga es la hematuria (presencia de sangre en la orina), que aparece en más del 80% de los casos. La hematuria puede ser macroscopica (visible a simple vista por el paciente) o microscópica (se detecta en el sedimento urinario). En referencia al momento de la micción en el que aparece la hematuria hablaremos de hematuria total (durante toda la micción), inicial (primera parte de la micción) o terminal (parte final de la micción) en este ultimo caso cuando el tumor se localiza en el área cervicotrigonal.

En los tumores vesicales lo más frecuente es que la hematuria sea macroscopica, asintomatica y se asocie a la presencia de coágulos.

La presencia de hematuria obliga a descartar la posibilidad de cáncer vesical, aunque existan otras patologías benignas que puedan justificar su aparición, tales como  los cálculos urinarios, infecciones urinarias en el caso de las mujeres o problemas de próstata en los hombres.

La sintomatologia irritativa miccional  ocurre en un 25% de los tumores vesicales y se asocia frecuentemente a carcinoma in situ, carcinomas que afectan al cuello vesical o al trigono y los infiltrantes. Los síntomas más frecuentes son la micción imperiosa (ganas de orinar de forma incontrolada), la polaquiuria (aumento de la frecuencia de las micciones), escozor miccional  o la disuria (evacuación difícil, incompleta y dolorosa de la orina).

Dado que esta sintomatologia irritativa miccional puede presentarse en pacientes evaluados como infecciones, cálculos urinarios, tumores benignos, vejiga hiperactiva o hipertrofia prostatica (próstata aumentada de tamaño), es imprescindible considerar la eventual etiología tumoral en aquellos cuya evolución clínica no sea favorable.
Otros síntomas son la anemia, el dolor cólico o lumbalgias inespecificas secundarias a uropatia obstructiva por crecimiento del tumor en el meato ureteral. En casos avanzados puede aparecer una masa pélvica o linfedema en miembros inferiores así como síndrome constitucional.

Diagnostico

En el diagnostico del cáncer de vejiga habrá que tener en cuenta una serie de pruebas:

  • Exploración física. Incluirá  el tacto rectal y la palpación pélvica bimanual.
  • Análisis de orina y Citología urinaria. Se debe obtener un urinocultivo y un sedimento urinario que descarten otras patologías como una infección urinaria.
      Las muestras de orina para citología se obtendrán de la segunda orina de la mañana. Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son negativos, los hallazgos de una citología urinaria positiva pueden indicar una fuente de cáncer en cualquier localización del tracto urinario.
     Del mismo modo, una citología urinaria negativa no excluye necesariamente la presencia de un cáncer de vejiga de bajo grado. La citología urinaria cuenta con un 20% de negativos y un 10% de falsos positivos.
  • Pruebas de imagen.
    • Urografía intravenosa: Permite la evaluación de todo el tracto urinario, incluida la vejiga.  El tumor vesical aparece como un defecto de repleción  en la fase cistografica (llenado vesical o postmiccional). La presencia de rectificación de la pared vesical o de uropatia obstructiva se relaciona con tumores infiltrantes de vejiga. Tiene un tradicional valor diagnostico en pacientes con historia de hematuria, si bien con esta prueba, solo se detectan un 50% de los tumores de localización vesical.
      Urografía Intravenosa Urografía intravenosa

    • Ecografía: La  Ecografía abdominal está siendo usada cada vez con más frecuencia como prueba inicial de imagen del tracto urinario, no sólo porque evita el uso de contrastes intravenosos a los que algunos pacientes pueden ser alérgicos, sino porque se trata de una técnica no invasiva y que evita la exposición de los pacientes a las radiaciones. Combinada con la radiografía simple de abdomen, la ecografía puede ser igual o más exacta que la urografía intravenosa para esclarecer la causa de la hematuria y para detectar tumores vesicales.
    • Tomografía axial computarizada (TAC). La TAC no es es imprescindible en el estudio inicial de los tumores superficiales de vejiga. Esta indicada ante la sospecha clínica de un posible tumor infiltrante, siendo de utilidad para valorar la presencia de adenopatias (pélvicas, paraaorticas) así como de la existencia de metástasis.
    • Gammagrafía ósea. La realización de una gammagrafía ósea de rutina  en el estudio de extensión de un tumor vesical infiltrante es cuestionable, excepto en los casos en los que se detecte aumento de los niveles de fosfatasa alcalina o en pacientes que presenten dolor óseo.
    • Cistoscopia y Resección transuretral (RTU). La Cistoscopia es la técnica de referencia para visualizar y describir detalladamente los diferentes tipos de tumores vesicales. Esta indicada en pacientes adultos con hematuria macroscopica. Con ella se puede describir la morfología del tumor, su localización, el numero de lesiones visualizadas, la presencia de diverticulos vesicales y el aspecto de los meatos ureterales.
    • La Resección Transuretral con toma de Biopsias de las lesiones visibles permite definir tanto el grado citologico como la profundidad de la lesión y en consecuencia el diagnostico y estadiaje del tumor.
      Urografía Intravenosa Urografía Intravenosa Urografía Intravenosa
      Cistoscopia tumor T1 papilar Tumor que afecta a cuello vesical Tumor papilar infiltrante

  • Nuevas pruebas en la actualidad
    Consisten en la detección en orina de determinadas sustancias con valor diagnostico de precisión en los tumores de vejiga.   La determinación de antígenos asociados al tumor, Proteína 22 de la Matriz Nuclear (NMP22), telomerasa, citoqueratinas y productos de degradación del fibrinogeno en orina son test disponibles que poseen alta sensibilidad pero baja especificidad, con lo que el porcentaje de falsos positivos es considerable.
Tratamiento
  • Resección transuretral de vejiga (RTU-V):
                  Es el tratamiento de elección de los tumores superficiales de vejiga. Tiene una doble finalidad, diagnostica (estadificacion y gradación del tumor) y terapéutica (extirpación del tumor mediante un cistoscopio por la uretra sin hacer incisión en la pared abdominal).
  • Cistectomia: Se realiza en los tumores infiltrantes de vejiga. Distinguiremos entre:
    • Cistectomía parcial: extirpación de la pared vesical afectada incluyendo un margen de 2 cm de tejido sano junto con la grasa perivesical y peritoneo en caso de que recubra la zona de lesión. Se practica linfadenectomia ipsilateral o bilateral (si el tumor es central). Entre un 6 y un 19% de tumores infiltrantes son susceptibles de tratamiento mediante esta técnica.
    • Cistectomía radical: Se extirpa toda la vejiga, el peritoneo que la recubre, los últimos 10 cm de los uréteres y se practica linfadenectomia pélvica bilateral. En el hombre se extirpan además, la próstata, vesículas seminales y los conductos deferentes. En la mujer se extirpa la uretra, útero, trompas de Falopio, ovarios y pared anterior de la vagina.
      La cistectomia radical controla localmente la enfermedad vesical en el 90% de los pacientes. Tras la cistectomia radical se precisa la realización de derivación urinaria que puede ser:
      • Externa: bien conduciendo la orina se conduce directamente al exterior a través de la piel mediante ureterostomia o usando un asa de intestino desfuncionalizada para realizar un estoma (ureteroileostomia cutánea tipo Bricker).
      • Interna: se sustituye la vejiga extirpada por con diferentes segmentos del tracto digestivo (vejiga ileal).
        Urografía Intravenosa Gran tumor T2 con aumento simultáneo del tamaño de la próstata sobre todo del lóbulo medio.

  • Radioterapia: La Radioterapia externa con megavoltaje puede ser curativa en tumores infiltrantes de vejiga con tasa de supervivencia a los 5 años que oscilan entre 30 y 50%.
    La Radioterapia controla localmente el tumor vesical en un 50% de los pacientes.  Este porcentaje se eleva a un 70% si asociamos RTU-V radical a la Radioterapia.
  • Inmunoterapia: Consiste en la instilación vesical de Bacillus de Calmette-Guerin (BCG), a través de sonda uretral. Es de utilidad en el carcinoma transicional “in situ”, en tumores residuales tras RTU-V y en la profilaxis de recidivas y de la progresión de algunos tumores superficiales en pacientes de alto riesgo.
  • Quimioterapia: Se puede aplicar intravesical, actuando sobre las células malignas de revestimiento de la vejiga (por lo que se usa en estadios precoces de la enfermedad) o  sistemica (indicada en tumores inoperables y en enfermedad metastasica como monoterapia).

    Puede aplicarse antes de la Cirugía (Quimioterapia neoadyuvante) con el objeto de disminuir el tamaño tumoral, negativizar metástasis a distancia no visibles clínicamente y facilitar la cirugía o bien puede administrarse después de la cirugía (Quimioterapia adyuvante), en los que podría quedar tumor residual post-cirugía para prevenir el crecimiento de las células tumorales.

    Se utilizan clásicamente cisplatino, adriamicina, metotrexato y vimblastina aunque actualmente se empiezan a utilizar paclitaxel, docetaxel, gencitavina o citrato de Galio.
En líneas generales, el tratamiento de los tumores vesicales dependerá fundamentalmente de factores del paciente (estado de salud global, enfermedades concomitantes, etc.) y del tumor, particularmente su estadio y grado de diferenciación.
Los tumores superficiales son generalmente tratados con RTU-V. Si presentan un alto riesgo de recidiva  suele administrarse un tratamiento intravesical (quimioterapia o inmunoterapia) posteriormente con el ánimo de prevenir este evento. En caso de recidiva, particularmente con carcinoma in situ, en ocasiones es preciso recurrir a tratamientos quirúrgicos más radicales como la cistectomía.

Los tumores infiltrantes son frecuentemente tratados con Cistectomía radical, si se prevé que pueden ser extirpados en su totalidad. Tras la cistectomía existe cierta controversia acerca de la utilidad del tratamiento quimioterápico. Con frecuencia se recomienda la quimioterapia en los pacientes de alto riesgo (afectación de los tejidos perivesicales y/o ganglios linfáticos). Los pacientes no candidatos a cirugía radical (por presentar tumores extendidos y/o contraindicaciones médicas) son habitualmente tratados con quimioterapia (tumores diseminados) o quimiorradioterapia
(tumores localmente avanzados).

Pronostico

En líneas generales, el pronostico es bueno en los Tumores superficiales con 70-80% de supervivencia en 5 años.
En los Tumores infiltrantes, la supervivencia global es del 40-60% a los 5 años. En particular, dependerá del Estadio del tumor (T2: 50%; T3: 30-40% y T4:20%) por ciento), la presencia de ganglios afectados (supervivencia del 10-20 por ciento en 5 años) y las características histológicas del tumor, especialmente grado e infiltración vascular intratumoral.

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