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| 6. TEMAS ANDROLOGÍA |
| Vasectomía (cirugía de la contracepcion masculina). |
Es una técnica quirúrgica que interrumpe la luz de los conductos deferentes con la finalidad de impedir que en el eyaculado existan espermatozoides con capacidad de fecundación.
Es el procedimiento quirúrgico con fines contraceptivos más sencillo, seguro y efectivo realizado al varón.
La técnica quirúrgica
La vasectomía consiste en la exposición de los conductos deferentes fuera del escroto e interrumpir su luz, , mediante incision bilateral en la raíz del escroto, cerca dela base del pene o mediante una única incisión en el rafe medio escrotal
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El tipo de anestesia es local ( tipo Scandicaína o Mepivacaína diluidas a un 1-2% y sin componente vasoconstrictor) inyectando el anestésico en el espacio subcutáneo de la zona de incisión, y posteriormente, se procede a infiltrar el cordón espermático.
Con el bisturí se practica la incisión elegida y con material fino de disección se disecan las capas del escroto hasta llegar a la fascia espermática, donde es conveniente disecar y referenciar el deferente con alguna pinza quirúrgica que permita la tracción sin seccionar (Allis).
Para la realización de una vasectomía sin bisturí es necesaria la utilización de un instrumental quirúrgico específico (pinza hemostática y pinza en anillo).
Existen varias técnicas de interrupción de la luz de los conductos deferentes:
Pero la ligadura y escisión de un fragmento es la más utilizada. Las 2 luces generadas se obliteran mediante ligaduras reabsorbibles a largo plazo.
El electrocauterio de las luces de los extremos deferenciales tiene por finalidad es destruir la mucosa conservando las restantes capas. La quemadura provocará una reacción cicatricial que obliterará la luz.
La tasa de fallo se encuentra en el intervalo del 0% al 5,9% (7).
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Figura 2. Pinza hemostática y pinza de agarre utilizadas en la vasectomía sin bisturí.
Cambios postvasectomía
Resumiendo, en el varón vasectomizado se producen cambios locales en la región epidídimo-deferencial, cambios sistémicos referentes a la producción de anticuerpos antiespermatociticos y leves cambios hormonales.
Respecto a los fenómenos locales, al ocluirse el extremo deferencial hay un aumento de la presión intraluminal, incrementándose el el conducto deferente proximal (extremo testicular). Los testes continúan produciendo espermatozoides ya que la presión generada no se transmite a los testículos, sin alterar los túbulos seminíferos.
Tampoco decrece el número de células de Sertoli. Por ello los efectos de la obstrucción respecto a la espermatogénesis son mínimos. Sí que se han observado alteraciones en la maduración, descendiendo las formas maduras elongadas y las espermátides (descenso directamente proporcional al tiempo que lleve el paciente en obstrucción). Este fenómeno no está relacionado con la edad.
En cambio, la afectación de los epidídimos depende de la elasticidad que ofrezcan frente a dicha obstrucción, la cantidad de volumen espermatico producido y la capacidad de reabsorción . Al producirse el aumento del volumen espermatico por la incapacidad de eyacularlo, el 90% debe ser absorbido. A los 3 meses tras la intervención los macrófagos comienzan a infiltrar los epidídimos hacia el intersticio de los conductos deferentes, generándose un estado de inflamación crónica, que activa el sistema inmunitario. Estos cambios histológicos generan el granuloma inflamatorio que clínicamente se manifiesta como un nódulo presente en el extremo proximal del conducto deferente seccionado.
Al año de la vasectomía, un 60-70% de los varones presentan anticuerpos antiespermatocíticos en sangre periférica. No está demostrada una correlación entre la cantidad y calidad de los anticuerpos y la reducción en el número de espermatozoides producidos.
El volumen eyaculado se compone en un 60% de la secrección de las vesículas seminales, en un 30% de la producida por la glándula prostática y en un 10% de la secrección producida por las glándulas de Cowper y Littré; por ello no se encuentra una reducción significativa en el volumen eyaculado de un paciente vasectomizado.
No hay diferencias significativas entre los varones vasectomizados con respecto a la población general de varones en cuanto a la producción de gonadotrofinas (FSH, LH) y de testosterona.
Complicaciones Postvasectomía
La vasectomía presenta un bajo porcentaje de complicaciones que no superan el 1% en el cómputo general.
Las complicaciones principales aunque no frecuentes que pueden suceder durante la intervención son la reacción alérgica a los anestésicos locales y las reacciones vagales (hipotensiones y lipotimias).
Respecto a las complicaciones a corto plazo se encuentran la formación de un hidrocele secundario (en un 4,7%), el hematoma en la zona de incisión o en la región inguino-escrotal (0,3-17%) y la infección (0,1-18%).
Dentro de las sucedidas a medio-largo plazo cabe destacar el dolor postvasectomía como la más frecuente (aparece en un 10% de los pacientes vasectomizados). Puede ser atribuido al aumento de la presión del líquido seminal, a las contracciones de la musculatura deferencial debido a la sección de filetes nerviosos, o a la respuesta inflamatoria. La primera línea de tratamiento junto con los antiinflamatorios siguen siendo los antibióticos. Cuando fracasa el tratamiento médico se recurre a la cirugía(fundamentalmente resección del granuloma existente).
Las complicaciones a nivel sistémico han sido atribuidas a la acción de los anticuerpos antiespermatozoides. No ha sido demostrado un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunes. Tampoco hay un riesgo de enfermedad cardiovascular, o de padecer cáncer prostatico. Respecto al cáncer de testículo, estudios recientes han descartado una asociación con el cáncer testicular.
En el seguimiento posterior del varón vasectomizado, se basa en la realización de espermiogramas, pasadas 8 semanas desde la vasectomía o tras 15-20 eyaculaciones. Se suele indicar al paciente que la técnica ha sido efectiva tras, observar azoospermia (ausencia de espermatozoides incluso en el centrifugado) separados.
El fallo a corto plazo suele considerarse como la presencia de espermatozoides móviles en el eyaculado tras 3-6 meses desde la cirugía o tras mas de 25-30 eyaculaciones.
La evidencia de espermatozoides inmóviles en el espermiograma ocurre con mayor frecuencia que la azoospermia en los primeros espermiogramas de un gran porcentaje de pacientes vasectomizados (incluso en un 30%). La capacidad de fertilización de dichos espermatozoides y la probabilidad de embarazo son bajas ; estos pacientes pueden desarrollar con el tiempo azoospermia (más de un 80% a los 6 meses).
Cuando un paciente presenta azoospermia , recuentos inferiores a un millón de espermatozoides/ml o espermatozoides inmóviles, y en un posterior
seminograma aparecen un aumento de la cantidad de espermatozoides (más de 1 millón/ml) o formas móviles entre las 2-6 semanas tras la vasectomía,
se ha producido una recanalización temprana y puede aparecer entre (0,5%-=,01%).
La aparición de espermatozoides con capacidad fértil en un nuevo seminograma de un paciente vasectomizado en el que se comprobó que la técnica había sido un éxito, se denomina recanalización tardía. La manera más frecuente de presentación en la actualidad es mediante la sucesión de un embarazo en la pareja del paciente años después de la vasectomía. El riesgo de que ocurra una recanalización tardía se encuentra alrededor del 0,2%.
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| TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE RECONSTRUCCIÓN DE LA VÍA SEMINAL |
| Vasovasostomía y Epididimovasostomía. |
Concepto.
La vasovasostomía y la epididimovasostomía son técnicas quirúrgicas que tienen como finalidad conseguir una continuidad directa entre los extremos del conducto deferente seccionado o entre el conducto epididimario y del conducto deferente.
Estas técnicas de recanalización de los conductos deferentes no sólo se realizan a pacientes vasectomizados, sino también puede ser la opción
terapéutica en las situaciones en las que exista una azoospermia o un descenso en el recuento de espermatozoides secundaria a una etiología obstructiva como, por ejemplo, la yatrogenia producida tras una hernioplastia inguinal o ante la existencia de una obstrucción epididimaria.
Tradicionalmente se ha considerado a la vasectomía una forma irreversible de contracepción; sin embargo, en la actualidad la tasa de demanda de reversibilidad tras una vasectomía se sitúa en un 6%. La posibilidad actual de éxito, el coste más reducido comparado con otras técnicas de reproducción, las complicaciones de menor gravedad que las surgidas tras la hiperestimulación ovárica y la posibilidad de una concepción natural son los factores determinantes en la elección de esta técnica.
La técnica quirúrgica
La cirugía de recanalización puede realizarse bajo anestesia local con sedación, pero es preferible la regional con sedacion o, incluso anestesia general.
La zona de incisión es escrotal bilateral vertical.
Tanto en la vasovasostomía como en la epididimovasostomía, tras exteriorizar los extremos del conducto deferente, hay que comprobar que el extremo distal (abdominal) es permeable hasta uretra introduciendo, una funda de Abbocat del número 24 a través del cual se inyecta suero fisiológico. Del extremo proximal (testicular) del deferente o de alguna de las asas tubulares se obtiene el fluido espermático que es segregado, comprobando al microscopio la presencia de espermatozoides. De hallarse ausentes se secciona de nuevo un segmento cada vez más proximal al epidídimo.
Independientemente de si se hallan o no espermatozoides se procede a la cirugía reconstructiva.
La técnica utilizada para la realización de una vasovasostomía es la sutura término-terminal en dos planos (muco-mucoso y muscular). Con un monofilamento de nylon 9-0 se suturan 3 puntos equidistantes muco-mucosos anteriores y 3 posteriores, por último se aplican varios puntos de
aproximación muscular en ambas caras del deferente. También es posible realizar una sutura en un solo plano, suturando puntos en disposición triangular. Esta técnica es adecuada cuando no existe suficiente capa muscular en el deferente.
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| Extremos del conducto deferente |
Extremos del deferente situados entre las ramas de un microclamp aproximador. Las luces son visibles a 25 aumentos. |
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| Sutura terminoterminal de los extremos mucosos. |
Finalización de la anastomosis, suturando el plano superficial. |
Respecto a la probabilidad de éxito respecto a realizar un tipo u otro de anastomosis, diversos estudios encuentran resultados similares en cuanto a la tasa de presencia de espermatozoides en el eyaculado postoperatorio
y en la tasa de gestación.
Respecto a la realización de la técnica bajo visión macro o microscópica, aunque existan algunos estudios que afirman conseguir un resultado similar, con ambas técnicas. Hay autores que recomiendan la técnica bajo visión macroscópica ya que es más sencilla de realizar, no requiere la curva de entrenamiento de la microcirugía, y es menos cara. Los partidarios de que la técnica quirúrgica debe realizarse bajo visión microscópica afirman que la técnica ofrece mejores resultados en cuanto a precision de la técnica.
Es aconsejable la abstinencia sexual durante 30 días.
Seguimiento tras la cirugía
Es aconsejable realizar el primer seminograma 1-2 meses después de la cirugía y posteriormente cada 3-6 meses hasta que se consiga observar una concentración y movilidad en los espermatozoides que garantice una elevada probabilidad de fertilidad o hasta que la mujer quede embarazada. Es frecuente que tras la epididimovasostomía tarden más en aparecer los espermatozoides en el eyaculado.
El porcentaje de aparición de espermatozoidesen el semen después de la cirugía oscila entre el 70% el 90% y el de gestaciones entre el 45 y el 80%.
Factores de buen pronóstico tras la cirugía y que influyen en el éxito del procedimiento son: el intervalo de obstrucción tras la vasectomía, una obstrucción distal al epidídimo, la experiencia del cirujano y la calidad
del fluido del conducto deferente durante la cirugía.
Si no se evidencian espermatozoides en el eyaculado tras 6 meses después de una vasovasostomía o tras 18 meses después de una epididimovasostomía, la probabilidad de que la técnica haya fracasado es elevada. La causa más frecuente de fallo de la técnica es la obstrucción en la zona de la anastomosis.
El intervalo entre la vasectomía y la realización de una técnica de reversibilidad influye en las tasas de gestación pero no en la presencia de espermatozoides en el eyaculado, por ejemplo los varones que presentan un intervalo menor de 3 años el porcentaje de aparición de espermatozoides en semen es del 71% consiguiendo tasas de gestación del 76%. Si el intervalo tras la vasectomía excede de los 15 años, la tasa de aparición de espermatozoides en el semen se mantiene, pero la tasa de gestación se reduce a un 30%.
Planteamiento ante los fracasos de repermeabilización
El promedio de tiempo que tarda en concebir una pareja tras la realización de una técnica de recanalización es de aproximadamente 1 año. Una posibilidad ante un fallo de la técnica es volver a ofrecer una nueva intervención, aunque la mayoría de los pacientes la rechazan al informarles de que la reintervención entabla más dificultades técnicas que la primera, y que la posibilidad una nueva anastomosis depende de la cantidad de fibrosis y de la cicatriz que se haya formado alrededor de la zona de la primera anastomosis.
Otra opción para estos pacientes es la realización de técnicas de recuperación quirúrgica espermática y reproducción asistida mediante inyección intracitoplasmática (ICSI).
Si se utilizan espermatozoides epididimarios el porcentaje de fertilización se encuentra entre el 35 y 65% y el de gestaciones entre el 10 y el 50%. Los resultados al utilizar espermatozoides testiculares obtienen una tasa de fertilización de un 35-75% y una tasa de gestación de un 20-55%.
En intervalos cortos de obstrucción de la vía seminal tras vasectomía, las tasas de gestación después de la primera cirugía de recanalización son superiores a los que ofrece la técnica ICSI, pero tan pronto como aumenta dicho intervalo de tiempo (sobre todo tras 15 años o más), los resultados se van equiparando.
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¿Qué
son las ondas de choque?
