La próstata es una glándula accesoria sexual masculina impar, que junto a las glándulas periuretrales y las vesículas seminales participa en la producción del líquido seminal.
Se encuentra situada en la zona central pélvica. En el varón adulto entre los 20 a 40 años su tamaño es de unos 20 grs., como el de una castaña. A partir de los 40 años puede presentar un mayor o menor crecimiento, que puede generar la sintomatología que se conoce como Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP), síndrome prostático o prostatismo. Por otra parte la incidencia y prevalencia del Cáncer de próstata aumentan a medida que avanza la edad (las autopsias han demostrado evidencias histologicas de cáncer de próstata en casi el 50% de hombres fallecidos en la novena decada de la vida.

Habitualmente, hasta hace unos años, la mejor opción terapéutica en la HBP era la quirúrgica. Con la llegada de nuevos tratamientos farmacológicos, se abren unas expectativas a la población en general.

Respecto al  Cáncer de Próstata, en muchos pacientes es posible un control a largo plazo e incluso la curación. Aproximadamente del 40 al 75% de los pacientes diagnosticados hasta hace algunos años de Cáncer prostático, padecen enfermedad diseminada en el momento del diagnostico, siendo estos casos los que conllevan mayor mortalidad.Cuando los pacientes son diagnosticados precozmente y tienen tumores de bajo grado limitados a la próstata, la supervivencia es idéntica a la de los controles de la misma edad sin tumor.

En necropsias de varones se observa crecimiento glandular en el 60 por ciento de los varones mayores de 60 años y en un 90 por ciento de los mayores de 80 años, pudiendo aparecer en el 100 por ciento de los mayores de 90 años.

Aunque su origen no es bien conocido, se sabe que con la edad, el nivel de producción de testosterona por el testículo disminuye, y aumenta ligeramente el nivel de estrógenos.

Además de los factores hormonales en la génesis de la HBP, se han descrito otros factores posiblemente relacionados en su etiología:

• Factores genéticos : aparece con más frecuencia en familiares de primer orden.
• Factores dietéticos. El consumo de vegetales ricos en carotenos y fitoestrógenos podrían tener una acción protectora a la HBP.
• Factores de raza. La HBP se observa más en negros americanos que en blancos americanos. Igualmente, es más prevalente en judíos y menos en los pueblos orientales.

¿Qué Síntomas se pueden notar?
La HBP produce una obstrucción que afecta, principalmente, a la vejiga, produciendo alteraciones en la contractibilidad  y capacidad (compliance) del detrusor. En las situaciones leves la obstrucción es mínima y el detrusor puede compensar la dificultad de salida miccional.

Diagnóstico inicial en Consulta:
Exploración física. La exploración imprescindible en todo paciente con un síndrome prostático es la realización del tacto rectal, en el que se obtiene información acerca de la sensibilidad, tamaño, consistencia, límites y movilidad de la glándula prostática. El principal objetivo es poder descartar la presencia de un cáncer de próstata.

Ecografía. Se debe evaluar no solamente la Próstata sino que además, los riñones y la vejiga.

Análisis de orina, y en sangre para valorar la función renal mediante la determinación de los parámetros renales y el PSA (Antígeno Prostático Específico) que es una proteasa glucoproteica, segregada por las células epiteliales prostáticas , y que en pacientes afectos de HBP puede estar elevado, aunque habitualmente resulta más elevado en pacientes con Cáncer de próstata.

Enfoque terapéutico:
Existen tres opciones terapéuticas:

• A) Conducta y vigilancia. Implica monitorizar y controlar la evolución de la enfermedad sin utilizar un tratamiento activo, evaluando periódicamente al paciente. Es una opción válida en aquellos pacientes de edad avanzada,  en los que la sintomatología es bien tolerada.
• B) Tratamiento médico. Existen básicamente tres grupos de fármacos:
  • La Fitoterapia. Son extractos vegetales purificados, compuestos por fitoesteroles y citoesteroles.  Hay autores que cuestionan su efectividad.
  • Tratamiento hormonal: Los inhibidores de la 5 alfa reductasa.  La próstata para su desarrollo presenta una dependencia de la testosterona, que  dentro de la próstata se transforma en un precursor la DHT  (Dehidroepiandrosterona) por acción de la enzima 5 alfa reductasa. Estos  fármacos  actúan  inhibiendo la acción de la enzima 5 alfa reductasa,  y por lo tanto suprime los niveles de DHT en un 80-90 por ciento. Estos fármacos preservan los niveles plasmáticos de testosterona, causando pocos efectos secundarios en la erección.
  • Alfa bloqueantes. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, relajando la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata, reduciendo la resistencia uretral y mejorando el vaciado vesical y la sintomatología.
• C) Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico es el que ofrece una mejor respuesta para los síntomas.  Está indicado en pacientes con síntomas severos y mala calidad de vida ,  o con síntomas moderados en los que no es efectivo el tratamiento farmacológico y por ultimo ,  en los presentan  complicaciones (infección urinaria recurrente , Hematuria recurrente , Litiasis vesical., Retención urinaria ,  Insuficiencia renal , divertículos vesicales).
  • RTUP (Resección Endoscopica transuretral).  Está considerada la piedra angular en el tratamiento de la HBP, y su técnica consiste en extirpar mediante resectoscopio el tejido prostático hasta la cápsula .    Es una técnica que, aunque aporta beneficios, no está exenta de complicaciones. Puede ocasionar eyaculación retrógrada en el 70-90 por ciento, disfunción eréctil en el 5 por ciento e incontinencia en menos del 1 por ciento. Una de las últimas innovaciones técnicas encaminadas a disminuir la morbilidad de la RTUP es el bisturí bipolar, instrumento que no necesita placa de bisturí, realiza corte y hemostasia al mismo tiempo, y utiliza suero fisiológico como líquido de irrigación; produce la vaporización y necrosis coagulativa del tejido prostatico hipertrofico, disminuyendo la perdida hematica hasta niveles muy significativos (Gyrus Plasmakinetic).
  • Incisión transuretral de la próstata (ITUP). Está indicada en próstatas más pequeñas . Esta técnica consiste en realizar por vía endoscópica una serie de incisiones en la comisura vesical hasta el veru montanum y presenta menos complicaciones que la RTUP.
  • Prostatectomía abierta. Es una técnica que se utiliza en próstatas grandes de 80 o más gramos y complicadas (divertículos, litiasis, etc.). Generalmente, se usa la vía suprapúbica simple y presenta unas tasas de mejora ligeramente superiores a las de la RTUP, así como una morbilidad similar.
    
    
• D) Terapias mínimamente invasivas. Son técnicas menos efectivas, algunas en fase de investigación y otras con poca experiencia clínica. El fin de estos procedimientos es reducir el volumen de la zona  prostatica de transición mediante:
  • Termoterapia con microondas (TUMT). Dentro de la Tecnología sofisticada, es la que más ha demostrado su efectividad.  Produce una necrocoagulación  con reabsorción de tejido a partir de la inflamación y también eliminación con la micción de la zona esfacelada. El tratamiento dura aproximadamente 1 hora, y se efectúa bajo sedación y sin Ingreso hospitalario.  Nuestro Centro es pionero, en la Comunidad Valenciana, y el que tiene mas experiencia en España  desde 1992 en la realización de este tipo de tratamiento.
  • Electrovaporización. Es una técnica que usa energía eléctrica de alta intensidad y aparentemente presenta algunas ventajas, ya que disminuye el sangrado.
  • Otras:  Ablación con láser,  en sus diferentes vertientes  (ablación visual de láser, láser holmio, láser verde, láser intersticial); Ablación mediante radiofrecuencia (TUNA).,  Hipertermia transrectal y transuretral.
    

Mecanismo de accion en la Termoterapia Prostatica Transuretral con Microondas.

En Estados Unidos y en muchos países de Europa, el carcinoma de próstata es el segundo cáncer mas frecuente (después del de pulmón) y la tercera causa de muerte por cáncer en los hombres. Si nos ceñimos a EEUU, el adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente en los varones mayores de 50 años, y su incidencia aumenta con cada década de la vida.

Aunque la Causa del cáncer es desconocida, se han definido algunos factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad:

• Edad. La incidencia y prevalencia del Cáncer de próstata aumentan a medida que avanza la edad. También llama la atención la baja incidencia de la enfermedad por debajo de los 50 años. En general se recomienda que el examen rectal anual para la detección del cáncer de próstata comience a los 50 años. Una impresión clínica muy extendida entre los especialistas que tratan este cáncer, es que la enfermedad es más virulenta y rápidamente progresiva en los hombres más jóvenes.
• Raza. Es difícil separar los factores raciales de otras influencias, como cultura, dieta y ambiente, incluso dentro de un mismo país. Los índices mas elevados de fallecimientos por CA de Próstata se dan en Países Escandinavos. EEUU y países del norte de Europa son similares, mientras son algo más bajos en Israel, sur de Europa y Sudamérica. La incidencia mas baja la presentan los países orientales.
• Factores Familiares. El CA de próstata aparece con mas frecuencia en los hijos y consanguíneos (hermanos) de los pacientes que han desarrollado a enfermedad.
  Se desconoce si esto es una predisposición genética para padecer CA prostática, o es simplemente un reflejo de la exposición a influencias ambientales similares. Pero lo que los estudios vienen a subrayar es la prudencia de un examen rectal preventivo y un cuidadoso seguimiento de los varones de las familias de pacientes con CA de próstata.
• Enfermedad Prostática Previa Una preocupación común entre los hombres con enfermedades no malignas de la próstata, es la posible asociación con el desarrollo posterior de un carcinoma. No hay evidencias convincentes de que una historia de prostatitis bacteriana (lesiones distróficas precancerosas) o no bacteriana, o una uretritis (hipótesis viral venérea), predispongan al desarrollo de carcinoma.
• Hay datos conflictivos respecto a la asociación entre Ca de próstata y Practicas sexuales. Algunos estudios relacionan la hiperactividad y la promiscuidad sexual con un elevado riesgo de cáncer prostático.; mientras otros sugieren que el riesgo es mayor para quienes presentan una actividad sexual reprimida.
• Dieta. Se aprecia una confusión similar, respecto a la influencia de los factores dietéticas, en el desarrollo de Ca próstata. Algunos han sugerido que una dieta con elevado contenido lipídico contribuye a la carcinogénesis en la próstata. Los carotenoides (especialmente el licopeno), presente en los tomates y sus derivados, se han relacionado con una reducción en el riesgo de padecer cáncer de próstata. Los Fitoestrogenos (flavonoides e isoflavonoides), también, y se encuentran presentes en el arroz, soja, cereales y té verde. Por ultimo, mencionar que la dieta Mediterránea, considerada hoy dia como protectora contra canceres endocrinos, así como enfermedades cardiovasculares. No existe asociación aparente entre el tabaco o la ingesta de alcohol. Y el desarrollo de CA prostático.

Con la edad se incrementa la frecuencia de desarrollo de CA Prostata y de desarrollo de Hipertrofia benigna prostática, por eso se ha sugerido una relación entre ambos. Pero a pesar de la concurrencia ocasional entre ambas patologías en un mismo paciente, los factores etiológicos que originan ambos procesos no estén relacionados.

En el ámbito microscópico, en el estudio Histopatológico, el carcinoma prostático suele ser glandular, de forma similar a la configuración histológica normal de la próstata. La gradación se basa en criterios arquitecturales y se conoce como escala de Gleason, compuesta del grado más prevalente o primario (1-5) más el grado secundario (el siguiente en prevalencia, 1-5), por lo que sus valores pueden oscilar entre 2 (tumores muy bien diferenciados) y 10 (muy poco diferenciados.

Síntomas y Diagnóstico
El cáncer de próstata suele ser lentamente progresivo y puede no causar síntomas salvo en las fases tardías del proceso, en los que se pueden producir síntomas por obstrucción al flujo de salida vesical, obstrucción ureteral y hematuria. Las metástasis en la pelvis, las costillas y los cuerpos vertebrales pueden ocasionar dolor óseo.
La existencia al tacto rectal de una induración pétrea o un nódulo prostático sugieren malignidad y se deben distinguir de la prostatitis granulomatosa, los cálculos prostáticos y otras enfermedades menos frecuentes. Sin embargo, un tacto rectal normal por si solo, no permite excluir el diagnóstico de carcinoma, precisa complementariamente de estudio analítico y eco grafico. El diagnóstico exige de la confirmación histológica; ésta se suele realizar en la biopsia obtenida mediante punción transrectal o transperineal, guiada digitalmente y/o por ecografía, que se puede llegar a hacer de modo ambulatorio sin anestesia.
El carcinoma se diagnostica de modo incidental cuando se encuentran cambios malignos en el tejido resecado durante una cirugía por una posible hipertrofia benigna.
El cáncer de próstata suele producir metástasis óseas osteoblásticas, cuya detección mediante gammagrafía ósea o radiología es diagnóstica en presencia de una próstata de consistencia pétrea.
La ecografía puede dar información para el estadiaje, sobre todo porque valora la infiltración capsular y de la vesícula seminal.
El PSA (Antígeno especifico Prostático) se considera el marcador más sensible para controlar la progresión del cáncer y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, la PSA muestra una elevación moderada en el 30 al 50% de los pacientes con hiperplasia benigna de la próstata (en función del tamaño de la misma y del grado de obstrucción) y en el 25 al 92% de los pacientes con carcinoma (según el volumen tumoral). La existencia de unos niveles de PSA significativamente elevados sugiere la extensión extracapsular del tumor o la existencia de metástasis.

Estadíos Clínicos del Cancer de Próstata: T1A: Hallazgo histológico detectado en el curso de una RTU (Resección Endoscópica Trasuretral). T1B: Tumor identificado en el curso del estudio de un PSA mediante biópsia con aguja.

Estadíos Clínicos del Cancer de Próstata: T1: La mayoría de los cánceres se desarrollan en la zona perférica, y son clínicamente inaparentes. T2: Cuando aumentan de tamaño suficientemente pueden ser palpables mediante el examen rectal digital. T3: Se produce invasión de la cápsula prostática. T4: La lesión se extiende a vesículas seminales y órganos adyacentes.

Pronóstico y Aspectos Terapéuticos.
En muchos pacientes es posible un control a largo plazo e incluso la curación. Sin embargo, la posibilidad de curación depende, de diversos factores, como el grado del tumor en el momento del diagnostico, el estadio basada en la clasificación TNM y el nivel de PSA previo al tratamiento. Cuando los pacientes tienen tumores de bajo grado limitados a la próstata, y son tratados precozmente, la supervivencia es idéntica a la de los controles de la misma edad sin tumor.

• A) La prostatectomía radical resulta la indicación optima óptima para los pacientes jóvenes y hasta la séptima década, con larga expectativa de vida, ya que muestra el menor riesgo de incontinencia urinaria (un 2%) y un 50% de ellos consiguen mantener la potencia eréctil (si al menos se conserva un paquete neurovascular). Se puede realizar por vía abierta y laparoscópica.
• B) La radioterapia puede conseguir resultados comparables, sobre todo en los pacientes cuyos niveles de PSA previos al tratamiento son bajos. La radioterapia externa habitual suele aplicar 70 Gy (7.000 rads) en 7 sem. Las técnicas tridimensionales consiguen administrar de forma segura dosis próximas a 80 Gy (8.000 rads) y los datos iniciales sugieren que la posibilidad de control local es mayor. Todavía se sigue valorando si la irradiación intersticial (implantes radioactivos en siembra) conseguirá resultados equivalentes. La radioterapia local suele ser paliativa en pacientes con metástasis óseas sintomáticas.
  Otras alternativas en studio:
  • Criocirugía: basado en que temperaturas -40ºC destruye tejido - criolesion-, aparece un edema periferico que induce una hipervascularizacion. Según autores, este es el punto que permanece en debate, acerca de las teorías de la crio-inmunología.
  • HIFU (Focalización ultrasónica de alta intensidad) basado en alta tecnología y que pretende la destrucción ultrasónica del tejido canceroso, mediante barridos-mapeados milimétricos.
• C) Hormonoterapia: ablativa o aditiva:
  • La orquiectomía (castración quirúrgica), tiene un valor paliativo notable en el cáncer metastático de próstata, de manera que suele prolongar la supervivencia de manera significativa.
  • Los estrógenos poseen un efecto paliativo eficaz en el cáncer de próstata, pero incrementan el riesgo de cardiopatías. Estas observaciones condujeron al tratamiento con inhibidores de la secreción de gonadotropinas. La leuprolida, un análogo sintético de la hormona liberadora de gonadotropinas, inhibe la secreción de gonadotropinas y la producción posterior de andrógenos gonadales y resulta tan eficaz como la orquiectomía  (castración), en la paliación del cáncer de próstata. Incluso puede lograrse un bloqueo androgénico más completo mediante la adición de un antiandrógeno oral (flutamida o bicalutamida), que limita la unión de los andrógenos a sus receptores; esta combinación parece prolongar la supervivencia libre de enfermedad de manera significativa.

El término prostatitis es utilizado para hacer referencia a una gran variedad de alteraciones que van desde una infección bacteriana a síntomas inespecíficos del tracto genitourinario, caracterizados fundamentalmente por dolor perineal o genital, síntomas miccionales (como dolor miccional o frecuencia miccional) o disfunción sexual (en sus diversas manifestaciones).

Si a esta clínica ambigua le añadimos una incidencia elevada en la población, un desconocimiento en el origen y mecanismo de afectación, un diagnostico complejo y controvertido, y por ultimo estrategias de tratamiento a menudo frustrantes para el paciente y el propio medico, tendremos ante nosotros una problemática urológica de primera magnitud.

El Instituto Nacional de la Salud (NIH) clasifica el síndrome de inflamación prostática en: Prostatitits aguda bacteriana, prostatitis crónica bacteriana, síndrome de dolor pélvico crónico inflamatorio o no inflamatorio y prostatitis inflamatoria asintomática (se evidencia inflamacion en una biopsia, semen, secrecion prostatica, pero en ausencia de síntomas).
La Prostatitis Bacteriana Aguda se caracteriza por escalofríos, fiebre alta, tenesmo y polaquiuria, dolor perineal y en la parte baja de la espalda, grados variables de obstrucción de la micción, disuria o dolor urente a la micción, nicturia, hematuria macroscópica y con frecuencia artralgias y mialgias.

La glándula prostática a la exploración, es dolorosa y aparece indurada y tumefacta de forma focal o difusa, y suele estar caliente cuando se palpa con suavidad desde el recto.
Entre las pruebas de laboratorio que confirman el diagnóstico destacan la piuria en el análisis de orina, los urocultivos positivos y, en ocasiones, hemocultivos positivos. El cultivo de las secreciones prostáticas suele demostrar gran cantidad de bacterias patógenas (sobre todo gérmenes entéricos gramnegativos). Sin embargo, como se puede producir una bacteriemia, no se debe realizar masaje intenso de la próstata con inflamación aguda hasta que se hayan obtenido niveles sanguíneos adecuados del antibiótico apropiado. Como la prostatitis aguda se suele asociar con una cistitis aguda, se puede reconocer el germen patógeno en cultivos de la orina espontánea.

El tratamiento comprende medidas de sostén generales como reposo en cama, analgésicos, sustancias para reblandecer las heces e hidratación. El tratamiento inicial con una fluoroquinolona suele ser eficaz y se puede administrar hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y de los estudios de sensibilidad antibiótica. Si se obtiene una respuesta clínica satisfactoria, se mantiene el tratamiento durante unas tres semanas para evitar la prostatitis bacteriana crónica. Si se sospecha una sepsis, se deben administrar antibióticos de amplio espectro que cubran grampositivos y gramnegativos i.v. hasta que se conozca la sensibilidad bacteriana. Si la respuesta clínica es adecuada, se mantiene el tratamiento i.v. hasta que esté afebril durante 24 a 48 h y después se cambia por el tratamiento oral. Si se produce una retención urinaria completa, es preferible el drenaje vesical mediante cistostomía suprapúbica que una sonda uretral. En pocas ocasiones se produce un absceso prostático que deba ser tratado quirúrgicamente.

La Prostatitis Bacteriana Crónica se presenta con síntomas variables, aunque el más característico es una infección urinaria recidivante debida al mismo patógeno presente en las secreciones prostáticas. Algunos pacientes están asintomáticos, presentando sólo baciluria que reaparece entre los ciclos de tratamiento antibiótico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes refieren dolor perineal y en la parte baja de la espalda, tenesmo y polaquiuria y micción dolorosa.
Es importante explorar al paciente antes de prescribir algún tipo de tratamiento. Si hay afectación del contenido escrotal, existe una molestia intensa, con tumefacción, eritema y dolor grave a la palpación. Al tacto rectal se reconoce una próstata moderadamente dolorosa e indurada de forma irregular, pero no existen hallazgos específicos. Puede producirse una secreción copiosa, que al analizarla es posible reconocer numerosos polinucleares, con frecuencia en grandes acúmulos, y macrófagos cargados de lípidos (cuerpos grasos ovales)
Las causas más frecuentes de prostatitis crónica son los bacilos gramnegativos, pero también se ha relacionado a los enterococos y las clamydias con infecciones crónicas. Se acepta actualmente que la prostatitis se produce fundamentalmente por vía canalicular retrograda, salvo formas infrecuentes en los que los microorganismos alcanzan la próstata por vía hematógena ( Tuberculosis, Cándidas, virus,...  Una vez que las bacterias entran en los conductos y glandulas prostaticas se multiplican rapidamente e inducen una respuesta del organismo con infiltración de celulas inflamatorias. Se han descrito factores de riesgo como fimosis, coito anal no protegido, infecciones del tracto urinario, epididimitis aguda, uso de catéteres etc...
Es más eficaz el tratamiento con fluoroquinolonas vía oral. La prostatitis crónica bacteriana suele recidivar y se trata con un segundo ciclo antibióticos, siendo una fluoroquinolona el tratamiento de elección.

La Prostatitis Crónica No Bacteriana es más frecuente que la bacteriana; se ignora su etiología. Se piensa en una causa autoinmune, de manera que estímulos antigénicos, bien de origen microbiano o por presencia del reflujo urinario, determinan la producción de local de inmunoglobulinas, causantes del proceso inflamatorio local.
Los síntomas recuerdan a los de la prostatitis crónica bacteriana, con aumento del número de polinucleares y presencia de cuerpos grasos ovales en las secreciones prostáticas. Sin embargo, no suelen referir antecedentes de IU, aunque es necesario realizar cultivos de las secreciones prostáticas, de la vejiga, y quizás de la uretra, para descartar un patógeno bacteriano.
Los baños de asiento calientes, los fármacos anticolinérgicos y el masaje prostático periódico (sobre todo en la prostatitis congestiva) alivian los síntomas. Los antibióticos no mejoran la clínica, aunque los AINEs pueden resultar útiles.

La prostatodinia o síndrome de dolor pélvico crónico es un proceso no infeccioso ni inflamatorio que afecta a varones jóvenes y sus síntomas se parecen a los de la prostatitis.
Ha sido relacionado con el estrés y alteración psicosomática, que provocaría una alteración funcional neuromuscular pélvica, con el consiguiente incremento de la presión uretral proximal que, además, facilitaría el reflujo de orina hacia las glándulas prostáticas. Por otra parte, se ha demostrado la asociación del dolor pelviano o prostático y la disfunción del suelo pélvico, lo que indicaría un mecanismo etiopagénico compartido en relación con la inervación pelviana. Otro hecho demostrado, es la alteración de la sensibilidad al calor y dolor a nivel de la zona perineal, lo que originaria respuestas dolorosas desproporcionadamente altas a estos estímulos y que explicaría las dificultades de tratamiento de estos síndromes dolorosos. También se involucra a las prostatitis crónicas con la llamada “enfermedad pélvica” venosa” que englobaría las hemorroides y el varicocele y en donde una disfunción del retorno venoso del plexo pelviano seria responsable de las manifestaciones sobre él arrea prostática.

Es muy importante una Revisión Urológica a tiempo.
Así se puede detectar precozmente la patología Urológica en sus estadios iniciales, cuando los síntomas son mínimos o inexistentes, evitando así que progrese hasta niveles donde, las posibilidades terapéuticas disminuyen y son más agresivas.
En Nuestro Centro, el Equipo Medico valorara, en cada caso particular, la posibilidad de tratamiento.

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